最後更新日期2005年09月05日

1. 膀胱的移形細胞癌(TCC)是第二常見的泌尿器官惡性腫瘤(最多的是攝護腺癌)。 

2. 它表現出生物侵犯性的全部範圍, 從良性表淺性乳突瘤(papilloma)到侵犯性高惡度性癌症(carcinoma)都會出現。

3. 區域變化(field change): 從腎盂到尿道的全部的泌尿上皮都有發生癌症的危險性。

4. 80%在診斷時屬於表淺性疾病(沒有侵犯肌肉層), 其中只有10~15%最後會進展成侵犯性疾病(侵犯肌肉層)。

1. 男遠大於女(2.9:1): 
發生率差異不能用抽菸或職業的暴露來解釋。自從1973年起, 發生率增加, 死亡率減少; 但男女比例沒變。

2. 白人＞黑人: 但這差異限於非侵犯性的腫瘤。

3. 國家差異: 
美國和英國＞日本和芬蘭; 在夏威夷, 美國人＞日本人(＞2倍)。 因此與環境和遺傳兩者的影響有關。

1. 化學致癌物: 
所有膀胱癌的50%以上曾暴露於芳香胺(aromatic amines)和相關的複合物, 或有抽菸的重要病史。 芳香胺(aromatic amines): 2-naphthylamine, benzidine, 4-aminobiphenyl。職業的暴露在美國的膀胱癌佔1/4~1/3。潛伏期40~50年。發生年齡介於50~80歲。辨認特定的致癌物很困難, 因工人暴露在太多的物質。

2. 香煙(關聯最強):
抽菸增加7倍的危險性(隨著量增加而危險增加): 抽菸者 > 以前曾抽菸者 > 不抽菸者。在工業化已開發國家, 抽菸可以解釋所有膀胱癌的25~60%。只有抽菸是最重要的單一原因, 有許多的芳香胺出現在香煙的煙中; 但雪茄(cigar), 煙斗(pipe), 嚼煙草(chewing tobacco)都不增加危險性。抽菸被認為是導致泌尿上皮的區域變化(field change of urohtelium), 因為泌尿上皮在 "從未抽菸者" 只有 4% 發生 atypia, 但在 "抽菸者" 有 50% 發生 atypia。

3. 咖啡因: 沒有很強的證據。

4. 慢性膀胱炎
a) 慢性刺激: 增加鱗狀細胞化生(metaplasia)和鱗狀細胞癌的危險性
    = 長期導尿, 結石, 慢性泌尿道感染(chronic urinary infection)
    = 泌尿道感染(UTI)與移形細胞癌沒有關係

b) 血吸蟲卵(Schistosoma haematobium ova)寄生: 增加鱗狀細胞癌和移形細胞癌的危險性。在埃及流行血吸蟲病(Schistosomiasis), 鱗狀細胞癌(bilharzia, 血吸蟲)是最常見形式。

c) consumption of phenacetin: 增加膀胱和腎盂的移形細胞癌

d) cyclophosphamide: 增加9倍的危險性

5. Tryptophan(色氨酸)的代謝物: 在人類膀胱癌沒有重要的地位
在實驗性動物有致癌的潛力。 在膀胱癌病人尿液的tryptophan的代謝物增加, 高濃度的尿液tryptophan與腫瘤的復發有相互關係。 身體內部產生的tryptophan的代謝物不會導致膀胱癌。

6. 其它原因:
大劑量的糖精(saccharine)在齧齒類動物是膀胱致癌物; 在人類, 沒證據指出消耗人工甜味劑會增加危險性。

7. 家族史: ＜45 歲, 危險性增加

8. 分子基因學的研究: 3p和17p的缺失(deletion)
  

9. 在台灣, 烏腳病地區: 
根據行政院衛生署統計國內每年因膀胱癌死亡者約在400位左右(每十萬人口1.91人), 而發生率則為每十萬人口2.29人。尤其特殊者, 在台灣烏腳病流行區的膀胱癌發生率特高, 為每十萬人口25.53人(1981-1985年)。烏腳病流行區移形上皮癌(TCC)在腎臟、輸尿管和膀胱的相對危險為台灣一般地區居民的61、54和37倍。長久以來, 砷被認為是井水中導致烏腳病及膀胱癌的病因。可見環境因素對癌症形成之影響極深, 也因此說明了早期診斷與治療膀胱癌對國人健康的重要性。

10. 飲食因素: 
a) 消耗大量的炸肉(fried meats)和脂肪增加危險性
b) 補充維生素A: 有保護作用

1. 若膀胱鏡的切片檢體見不到肌肉層, 必須再切片一次, 以確定沒有侵犯到肌肉層。

2. 細胞類型
a) 移形細胞癌(TCC): 佔90-95%
    它可以幾種型態出現, 一種最常見者為乳突狀(papillary TCC), 佔80%; 第二種為廣底狀(sessile TCC), 約佔15%; 第三種為原位癌(carcinoma in situ, CIS), 佔5%, 較少見單獨發生, 腫瘤侵犯性極強。

b) 鱗狀細胞癌(SqCC): 佔5-10%
    一般與膀胱受慢性發炎或刺激有關﹐如結石､長期導管置放､寄生蟲感染等。

c) 腺癌(Adenocarcinoma): 佔1-2%
    其發生常與膀胱外翻 (bladder extrophy) 和臍尿管胚胎遺跡(urachal remnants)相關。

d) 混合型(combined): 
    鱗狀細胞癌和腺癌的成分經常在移形細胞腫瘤裡發現, 特別是高惡性度腫瘤

3.細胞的內容: 
從低惡性度表淺性乳突腫瘤到高惡性度肌肉侵犯的疾病都可能發生。有75-80%低惡性度腫瘤侷限在表淺的黏膜; 其中有 75%復發; 只有10-15%發展成侵犯性癌症。

1. 70%發生在靠近輸尿管開口的後壁和側壁(posterior & lateral wall)

2. 20%發生在三角區(trigone)和膀胱頸部(neck): 較具侵犯性

3. 10%發生在膀胱頂部(dome): 無症狀的, 發現時已經是晚期了

膀胱癌之診斷:

膀胱癌的診斷通常依據下列幾項:

1. 徵候與症狀: 
無痛性血尿為最常見的症狀, 約發生於80%之病人。解尿困難與刺激疼痛約發生於25% 之病人。 其它較少的症狀如骨盆腔出現腫塊及下肢水腫; 輸尿管及腎臟積水通常代表為侵犯性膀胱癌。約20%左右病人無症狀或僅是存在顯微性血尿 (microscopic hematuria)。

2. 放射線檢查: 
包括靜脈腎盂攝影 (IVP)、超音波、逆行性尿路攝影(RP)、電腦斷層攝影(CT scan)與核磁共振掃瞄 (MRI)。其中靜脈腎盂攝影仍是最常使用者, 若腫瘤夠大, 一般都可在膀胱內看到腫瘤所造成的顯影劑缺損, 有時並可看到腎積水情形。而電腦斷層攝影與核磁共振掃瞄一般是用於腫瘤侵犯程度的確定, 如肌肉層、膀胱週圍或骨盆腔淋巴結大小等。

3. 膀胱鏡檢查 (cystoscopy): 
為最確定之檢查, 當有懷疑時並可從事切片檢查以確定。

4. 尿液細胞學檢查 (urine cytology): 
細胞可由自解尿液或膀胱沖洗液中收集檢查。其陽性率不高, 約在30-50%左右。但對原位癌或分化差的膀胱癌細胞卻有甚高的診斷力。

5. 尿液流式細胞分析 (flow cytometry):
以特殊螢光染料及流式分析儀檢查細胞週期及染色體含量。屬較新式之檢查, 結果與腫瘤診斷、預後、復發率、存活率等相關。染色體含量正常者稱雙套染色體(diploid), 異常者稱非雙套染色體(aneuploid)。細胞週期G1/G0期佔80-85%, Synthesis (S)期佔10%, G2期約5-10%。

2002年AJCC最新分期標準和1997年相同

1. 表淺性疾病(superficial disease): 未侵犯肌肉層(muscularis propria)
a) 侷限在黏膜層(confined to mucosa, Ta), 未穿透基底膜
    = 以突出的病灶生長(exophytic lesions), 有出血和復發的傾向(50-70%)
    = 只有3%的復發有肌肉層的侵犯
    = TaG1的病灶從未惡化成侵犯性疾病(never progress)

b) 穿透基底膜, 進入 lamina propria(T1)
    因為25-30%最後會發展成肌肉層侵犯性疾病(muscle-invasive disease), 所以需要較積極的治療, 如: 輔助性膀胱內灌注治療(adjuvant intravesical therapy)

c) 復發(recurrence)和惡化(progression)的預後因子
    = 惡性度(grade): 與progression有關 (2% Gr I, 11% Gr II, 45% Gr III)
    = 疾病分期(stage): 對非侵犯病灶, 惡性度較重要; 而對侵犯病灶, 分期最重要
    = 出現原位癌(CIS)
    = 腫瘤大小
    = 淋巴侵犯
    = 腫瘤復發
    = 多發病灶: 與復發的關係大於惡化。多發腫瘤, 90%復發; 單一腫瘤, 65%復發。

d) 但Cheng(JCO 1999)則建議對T1作另一種新的分類, 他對83位T1病人分析病情惡化的危險因子, 發現經尿道切除膀胱腫瘤(TURBT)的標本上的侵犯深度(depth of invasion)有意義。5年的無惡化存活率(PFS rate): 深度³1.5mm是67%, ＜1.5mm是93%。他認為這可以作為T1新的分類。

2. 侵犯性疾病(invasive disease) : 侵犯肌肉層
a) 臨床上要正確決定肌肉層滲透的程度很難; 最重要的決定是 organ confined(£ T3a) 或 non-organ confined(³ T3b)。 

b) 侵犯肌肉層的TCC是一群有異質性的疾病, 包括T2~4、N0、或N(+)Tany。 每一群都有不同的預後, 從T2N0的復發率20%到N(+)的復發率80~90%。

c) 診斷時50%肌肉層侵犯的病人(muscle-invasive)已有潛藏的遠處轉移, 因為肌肉層侵犯的病人即使接受根除性治療, 2年內仍有50%轉移。

d) 常見轉移位置: 
    骨盆淋巴結(78%), 肝臟(38%), 肺臟(36%), 骨頭(27%), 腎上腺(21%), 腸(13%)。

3. 轉移性移形細胞癌的預後因子(Bajorin, JCO 1999)
a) 有兩個獨立的預後因子可以預測反應率和存活率
    (i) 活動能力(Karnofsky performance status < 80%)
    (ii) 內臟轉移(肺、肝、或骨頭)
 
b) 依照上述兩個危險因子的中位存活期(p=0.0001)
    (i) 無危險因子: 33個月
    (ii) 一個危險因子: 13.4個月
    (iii) 二個危險因子: 9.3個月

根據Lerner在1992年對根除性膀胱切除後的報告

    pT2 60~65%
pT3 36~58%
pT4 或淋巴轉移 4~29%